Home
Wassenaar Health Check
Praktijkinformatie
Formulieren
Verrichtingen

FORMULIEREN

Inschrijven

Het invullen van dit formulier betekent niet dat u direct staat ingeschreven bij de praktijk. Hierover ontvangt u bericht.

Verklaring inschrijving op naam (ION) bij
Huisartsenpraktijk Bongers.

Voorletter(s)

Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum

Emailadres

Telefoonnummer

Extra telefoonnummer

Zorgverzekering en nummer

Adres

Postcode

Woonplaats

BSN

Geslacht

man vrouw anders

Aanmelden gezinslid

Aanmelden gezinslid

Aanmelden gezinslid

Heeft u of een van uw gezinsleden ooit klachten gehad van:

Suikerziekte Longziekte Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekte

Gaat u (en uw gezinsleden) akkoord met het beschikbaar stellen van uw gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP (Landelijk schakelpunt)?

Ja Nee

Voor akkoord

Verklaart dat hij/zij en zijn/haar inwonende gezinsleden middels ondertekening van dit formulier, de wens uiten voor onbepaalde termijn ingeschreven te staan bij bovengenoemde huisartsenpraktijk en zich heeft uitgeschreven bij de vorige huisarts.